丙类药品目录或将在2025年深刻影响国内医药行业。
2025年1月17日，国家医保局召开“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会。国家医保局相关负责人提到，丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于今年年内发布第一版，工作程序拟参照医保目录调整程序。
2024年底以来，关于丙类药品目录就引发了社会各界的关注和讨论。2024年12月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开。在2025年医保工作部分，会议指出，探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。2025年1月9日，国家医保局召开支持创新药发展企业座谈会。会议指出，下一步国家医保局将着力完善“1+3+N”多层次保障体系，拓宽创新药支付渠道；探索建立丙类药品目录，引导惠民型商业健康保险将创新药纳入保障责任。
在现有的甲、乙两类药品目录之下，业内普遍认为，丙类药品目录有望为高值创新医药产品提供新的支付途径，有利于行业发展。也有声音指出，需要匹配相应的服务，才能保证丙类药品目录的落地。
丙类药品目录是什么？
国家制定有基本医疗保险药品目录，目录原则上每年调整一次，将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入医保药品目录。参保人员在定点医药机构发生的符合医保药品目录的相关医疗费用，医保基金按照规定予以支付。当前，医保药品目录内的西药和中成药分为甲、乙两类。
一般来说，“甲类药品”是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。“乙类药品”是指可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
过去，业内通常将未在医保覆盖范围而需要全部自费的药品称为丙类药品。如今提出的“丙类药品目录”，虽然具体细则还有限，但从公开信息来看主要与商业保险结合起来。国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，在药品范围上，丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。在使用范围上，国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。
黄心宇介绍，在工作安排上，会发挥好市场主体的决定性作用，保险公司充分参与。丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。在支持落地应用上，国家医保局将探索优化调整支付管理政策，对于丙类目录药品可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。具体工作方案将在完善后争取尽快公开征求社会意见。
丙类药品目录影响有多大？
一年一次的国家医保目录调整始终牵动着国内医药行业的神经，但像CAR-T疗法等高值创新药始终未能如愿通过医保谈判进入医保目录。业内普遍认为，这与国家医保谈判“50万不谈，30万不进”的规则有关。2025年的丙类药品目录有望解决这类创新药的支付问题。
多家药企人士向澎湃新闻记者表示，目前还缺少丙类药品目录的具体细则，仍在观望等待中，但整体上十分期待这一目录，希望多层次支付体系在行业建立起来。也有跨国药企人士此前向记者表示，新型支付方式可以提升民众额外的支付能力，也能让创新药有合理的利润回报，让创新药的研发具有可持续性，这对于跨国药企和国内药企都有重要意义。
银河证券研报认为，丙类目录预计覆盖价格较高的进口药、创新药和保健类产品，将更多类似CAR-T疗法等具备高临床价值，但价格远高于国谈基准线的创新药纳入医保支付范围，减轻基本医疗保险支付负担的同时提高医疗保障水平。丙类目录形成后预计从支付端带来边际改善，促使我国创新药定价回归合理，有利于缩短创新药企业研发成本的回收周期，提高创新研发的积极性。创新药定价提升还将提高项目的投资回报率，促使医药投融资市场回暖，缓解企业面临的资金压力。
研报分析指出，过去5年外资创新药很多未通过谈判纳入国家医保目录，大部分内资重磅品种均已纳入国家医保，部分合作销售品种考虑到全球定价体系统一性，并未纳入国家医保。内资未纳入医保的品种主要集中在CAR-T、PDL1、狂犬病及其他品种上，包括5家CAR-T品种，4家PDL-1品种，2家狂犬病品种及其他各领域品种。参考过往创新药谈判的经验，我们认为内资部分成本较高或者适应证较小的品种将会关注丙类目录谈判，外资品种由于定价体系原因也会更多关注丙类目录发布，整体来看外资和内资都将受益丙类目录发布带来的新增量。
镁信健康负责人向澎湃新闻记者表示，随着老龄化的加深，社会对创新药的需求量很大，同时对生物医药的持续创新也提出了更高要求，因此国家提出构建创新药的多元支付能力，突破产业发展瓶颈，让真创新获得更好的回报。丙类目录为创新药纳入商保开辟了制度层面的通道，让药险合作路径更清晰。随着新机制的出台，商保不再是纸上谈兵，促使每个创新药企都必须将商保纳入药品整体商业化策略的考量范围之中，是创新药商业化路径的一次重塑。
从目前的信息来看，商业保险是支持丙类药品目录的重要力量。医疗创新支付服务提供商镁信健康相关负责人向澎湃新闻记者表示，丙类目录将进一步厘清医保和商保的定位，引导商保和基本医保的有序衔接，去覆盖一些创新性强、临床亟需，但价格高的药物，兼顾更多人群健康需求，并为罕见病等特殊疾病人群提供健康保障方案。目录的制定和应用需要多方参与。医保在药物价值评估、药物经济学测算方面已形成非常成熟的体系，支付方保司和特药服务经验丰富的第三方则需更多考量商保的支付能力、风控管理和产品差异性，以全面整体的视角进行特药品种的比较，科学合理地制定纳入丙类目录的品种。
作为一种城市定制型医疗保险，惠民保近几年在各地发展迅速。该负责人认为，对于惠民保来说，各地在筹资水平、特定疾病的发病率、经营数据上均存在差异，还要平衡普惠性和可持续性。因此丙类目录如何更好地落地到各个产品中，需要地方医保局、保司、第三方等主体多方参与，对可承保性、城市定制性进行多维度评估。在丙类目录的落地过程，还需要匹配规范化的商保特药服务，如商保找药、用药、直付服务，通过平台级的解决方案，确保创新药“找得到”“用得到”。
交银国际证券研报认为，在全国医疗保障会议中，多项措施提及商业健康保险。预计2025年，商保将有望迎来进一步发展，为解决创新药上市后的支付问题提供新的思路。同时，通过丙类目录+商保差异化发展的创新支付机制，创新药械企业所面临的进院难、报销支付难的问题也有望得到一定缓解。近期医药板块在大幅震荡后有所回落，考虑到板块估值仍处于历史底部、叠加后续财政、医保/保利好政策出台+流动性改善，我们认为仍有进一步修复空间。
澎湃新闻记者 李潇潇
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